Rak želuca ima najznačajnije mjesto među svim dobroćudnim i zloćudnim tumorima. Riječ je o tumoru koji potječe od žljezdanih stanica sluznice želuca te zauzima oko 95% svih zloćudnih tumora želuca. U Hrvatskoj je učestalost ovog raka velika, na ljestvici odmah iza raka bronha, a češće se pojavljuje kod muškaraca nego kod žena, i to kod 35 muškaraca i 20 žena na 100 000 stanovnika u godini dana, i to obično nakon 50. godine života.
Smrtnost je u opadanju, ne samo u Hrvatskoj već i u ostatku svijeta, zahvaljujući boljoj dijagnostici i mogućnostima liječenja.
S obzirom na to da uznapredovali oblik ovog karcinoma ima visoku smrtnost, odmah iza raka gušterače, i da se bolest dugo razvija podmuklo, ne dajući nikakve znakove, stručnjaci se trude preventivnim mjerama i ranom dijagnostikom smanjiti broj oboljelih. Kako je to moguće, otkrio nam je prof. dr. sc. Izet Hozo, iskusni gastroenterolog s Medicinskog fakulteta u Splitu.
- Koji se rizični faktori povezuju s nastankom raka želuca i postoje li rizične skupine?
- Mnogi etiološki faktori povezuju se s nastankom karcinoma želuca, ali samo za njihov manji broj ta je povezanost dokazana. Primjerice, infekcija bakterijom Helicobacter pylori (H. pylori) jedan je od sigurnih čimbenika u nastanku raka želuca, te niz drugih faktora, među kojima su muški spol, starost, pušenje, atrofični gastritis, megaloblastična anemija...
Nisu poznati svi etiološki čimbenici, a jedan od mogućih je način prehrane, pa je tako dokazana korelacija s visokim unosom soli te konzumacijom usoljene, konzervirane ili dimljene ribe ili mesa, te unosom nitrata, nitrita i sekundarnih amina. To je posebno izraženo u Japanu, gdje se tradicijski konzumira takva riba, uz to su najčešće oboljele osobe krvne grupe A, za koje se smatra da imaju češću incidenciju i smrtnost od ove bolesti.
Osim toga, prženje hrane, masna hrana, preveliko uživanje crvenog mesa i alfatoksina također predstavlja rizik za nastanak karcinoma želuca. Rizičnom skupinom se smatraju još i pretile osobe i pušači..
- Je li problem dijagnosticirati rak želuca?
- Što se tiče dijagnostike, ona je neusporedivo bolja nego prije, jer umjesto RTG snimanja danas se koristi endoskopija sa biopsijom sluznice, koja je danas etablirana metoda u dijagnostici bolesti jednjaka, želuca i dvanaesnika. Na raspolaganju su nam i dopunske metode: endomikroskopija, bojenje sluznice, te onkomarkeri, laboratorijske pretrage, MSCT, PET CT, koje sve s velikom preciznošću ukazuju na postojanje tumora želuca.
- Infekcija bakterijom Helicobacter pylori nekako je u fokusu kad je riječ o preventivnim mjerama?
- Veza između infekcije bakterijom H. pylori i karcinoma želuca neupitna je, tako da se preporučuje tijekom endoskopskog pregleda obavezno uzeti i uzorak za H. pylori, i obvezatno započeti liječenje infekcije. Kombinira se nekoliko režima liječenja infekcije, obično je to trojna, a u nekim slučajevima i četverostruka terapija.
Naime, infekcija bakterijom H. pylori glavni je uzrok raka želuca i uklanjanje infekcije iz populacije može teoretski smanjiti broj slučajeva za 90 posto. Međutim, u stvarnom životnom okruženju nekoliko je studija izvijestilo o učincima screeninga i liječenju tog patogena u programima baziranima na populaciji.
Taj teoretski model, dokazivanje i iskorjenjivanje H. pylori infekcije u praksi je teško izvediv zbog nedostatka odgovarajuće infrastrukture za pružanje sustavnih usluga screeninga osobama bez simptoma, te zbog nedostatka standardizacije kako bi se osiguralo da svaki ispitanik dobije ispravno dijagnostičko ispitivanje i liječenje antibioticima, te konačno, zbog ograničenih resursa.
Dakle, niti bogate zapadne zemlje, gdje je po definicije niska prokuženost H. pylori (od 20 do 30%) nisu u stanju organizirati testiranje i liječenje cjelokupnog stanovništva upravo zbog visokih troškova. Kod nas je još jedan problem, vrlo slab odaziv na ovakve masovne akcije otkrivanja maligne bolesti.
Sjetimo se npr. detekcije raka debelog crijeva, gdje je odaziv pučanstva jako nizak i iznosi svega 18 posto, što je uistinu zabrinjavajuće.
- I u susjednoj Sloveniji dr. Bojan Tepeš predlagao je preventivno utvrđivanje HP u želucu?
- Infekcija H. pylori je odgovorna za 50 posto raka uzrokovanih kroničnim infekcijama u razvijenom svijetu, i za 89 posto svih karcinoma želuca. U Sloveniji 471 čovjek godišnje obolijeva od raka želuca, što čini 4% raka muškaraca i 2,8% raka kod žena.
Bolest počinje nakon dobi od 40 godina s vrhuncem između 60 i 80 godina starosti, a i smrtnost je vrlo visoka: 72,1 posto, unatoč napretku u liječenju. Prof. Tepeš predlaže preventivne mjere, kao što je test probiranja H. pylori s dodatnim testom krvi. I to cijele populacije Slovenije, što bi, teoretski, moglo spriječiti čak 236 smrtnih slučajeva godišnje. Ovo je po mojem mišljenju, utopija i neprovedivo je zbog visokih troškova i dubioznih rezultata, tako da su u Sloveniji odustali od ove ideje.
Npr. u RH, koja ima cca 4 milijuna stanovnika, svima uraditi test na H. pylori te potom očitavati rezultate i provesti skupu antibiotsku terapiju, to ni razvijenije društvo ne bi moglo podnijeti. Prema današnjim znanstvenim spoznajama, testiranjem treba obuhvatiti samo one koji imaju simptome bolesti želuca.
- Koji su najčešći simptomi koji upućuju na rak želuca i koje alarmantne simptome ne bismo smjeli podcijeniti?
- Na bolest želuca pomišljamo kod bolesnika koji najčešće imaju simptome nelagode u trbuhu, podrigivanje, mučninu, noćne bolove u žličici, nedostatak apetita, ponekad i gađenje na hranu. Međutim, alarmantni simptomi su oni koji liječnika navode na dijagnozu raka želuca, a to su: postupno mršavljenje, sve do kaheksije, smetnje gutanja krute hrane, (rak područja spoja jednjaka i želuca) uporno povraćanje, bljedilo bolesnika (anemija), selektivna odbojnost prema mesnoj hrani, crna (katranasta) stolica.
Sve ovo ne bismo smjeli zanemariti jer bolest teče neprimjetno sve dok pacijent ne dospije u teško stanje, kada bolest najčešće metastazira u limfne čvorove, a najčešće se radi o adenokarcinomu želuca, u više od 80 posto slučajeva.
- Povezuje li se rak želuca i sa čirom na želucu?
- Rak želuca najčešće se razvije od vrijeda želuca, pri čemu ostaje nerazjašnjeno je li to od samog početka karcinom, ili je posljedica dugotrajnosti vrijeda i njegovog slabog zarastanja unatoč terapiji.
Drugi, također česti tijek bolesti započinje želučanim polipom, iz kojeg se razvije nekoliko tipova karcinoma. Sjećam se sa studentskih predavanja iz medicine da su u ruskoj medicini odmah operirali vrijed želuca smatrajući ga (pre)kancerozom. Danas se svaki vrijed želuca, povezan s infekcijom H. pylori tretira trojnom terapijom, uz obvezatno uzimanje uzoraka sluznice poradi možebitne sumnje na rak.
Evo vam primjera iz prakse: prije nekoliko dana u ordinaciji sam imao posjet pacijenta, kojeg osobno poznajem od mladih dana, ali ga godinama nisam viđao. Na prvi mi je pogled bilo jasno da se radi o vrlo ozbiljnom bolesniku: bio je upadno blijed, izrazito mršav, s kvržicom na vratu (tzv. Virhovljeva žlijezda), tako da sam i bez razgovora odmah posumnjao na rak želuca.
U razgovoru je upadno umanjivao svoje tegobe, jer, eto, "oduvijek pati od katara želuca", uzimao je sodu bikarbonu, te tzv. IPP lijekove (za smanjenje želučane kiseline) od kojih mu je prolazno bivalo bolje. Nikada nije obavio gastroskopiju, koju sam mu odmah predložio i odmah je napravljena, kao i ultrazvuk. Rezultat: karcinom želuca u terminalnom stadiju, s vidljivim metastazama u jetri.
Ovo su simptomi
Ozbiljniji simptomi raka želuca su:
- krv u stolici - često povraćanje
- iznimno gubljenje kilograma bez razloga - pojava žutila na očima ili na koži
- oticanje trbuha (slobodna tekućina) - zatvor ili proljev koji dugo ne prolazi
- stalna slabost i osjećaj umora
Tvrdokorna bakterija
Helicobacter pylori je gram-negativna bakterija koja naseljava različite dijelove želuca i dvanaesnika, gdje uzrokuje upalu slabog intenziteta koja je čvrsto povezana s nastankom ulkusne bolesti. H. pylori uzrokuje više od 90 posto ulkusa (čireva) dvanaesnika i do 80 posto ulkusa želuca.
Do 1982. godine, kada je H. pylori otkriven, smatralo se da su glavni uzroci ulkusa želuca i dvanaesnika jače začinjena i zakiseljena hrana, stres i loše životne navike.
Do otkrića bakterije pacijenti su dobivali različite lijekove koji su samo ublažavali simptome bolesti, ali nisu dovodili do izlječenja. Stoga su se, nakon prestanka uzimanja terapije, simptomi u većini slučajeva vraćali. Sad je jasno da je uzročnik bolesti kod tih pacijenata bila bakterija koja je preživjela.
Rasprostranjenost infekcije
Rasprostranjenost infekcije izrazito je varijabilna, kreće se od 35 posto u razvijenima do više od 90 posto u zemljama u razvoju. Prema rezultatima iz 1997. godine prosječna rasprostranjenost u Hrvatskoj bila je 67% - najviše u sjevernim područjima (72,9%), a nešto niža u priobalnim područjima (66,0%). Prosječna stopa zaraženosti bakterijom H.pylori u stanovništvu Hrvatske u dobi između 20 i 70 godina je oko 65 posto. Stopa zaraze raste od 50% u dvadesetim godinama na gotovo 70% u šezdesetim godinama života… Infekcija je doživotna ako se ne provodi adekvatno liječenje.
Japanci najugroženiji
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, više od 70 posto slučajeva karcinoma želuca se javlja u zemljama u razvoju, a polovica svih je u istočnoj Aziji (Kina). Japan ima najveću učestalost adenokarcinoma želuca u svijetu (69,2 novih slučajeva na 100.000 muškaraca i 28,6 novih slučajeva na 100 000 žena), što se na temelju nekih studija pripisuje konzumaciji sushija, japanskom specijalitetu koji je tradicijska prehrana u Japanu. Radi se o usoljenoj ribi, specijalno pripremljenoj, nekada i na dimu, te se smatra da su odgovorni nitrozni spojevi koji se razvijaju tijekom pripreme. Suočeni s izrazito visokim postotkom oboljelih od raka želuca, u Japanu su svojedobno ekipe gastrokamerama pregledavali ugrožene populacije (analogija s poslijeratnim fluorografiranjem našeg stanovništva zbog TBC-a). Slično je i u Koreji, a slijede Kina, istočna Europa, Centralna i Južna Amerika. Najniža učestalost raka želuca je u Sjevernoj Americi. Ukupna incidencija u Europi iznosi 12-15 na 100.000 stanovnika. Najveći mortalitet je u Istočnoj Aziji (28,1/100.000 u muškaraca, 13,0/100.000 u žena), slijede centralna i istočna Europa te Centralna i Južna Amerika. Najniži mortalitet je u Sjevernoj Americi (2,8 za muškarce, odnosno 1,5 za žene).